واريکوسل

واریکوسل  varicocele

واریکوسل به وریدهای متسع و پیچ درپیچ شبکه
پمپی نی فرم (pampiniform) طناب اسپرماتیک بیضه درمردان بالغ گفته می شود. اغلب در سمت چپ دیده می شود، اما گاهی دو طرفه است.


واریکوسل در 15% افراد مذکر سالم وجود دارد و عامل 40% موارد ناباروری مردان می باشد. در حدود 70% بیماران دارای ناباروری ثانویه، واریکوسل عامل زمینه ای می باشد. در گزارش  سازمان بهداشت جهانی
(WHO) واریکوسل عامل 25.4 % موارد ازمایش اسپرم غیرطبیعی معرفی شده است. در همین گزارش آمده که واریکوسل باعث تخریب کارکرد بیضه و ناباروری می شود.

واریکوسل با خرابی مایع سمن و کاهش فعالیت سلول های لیدیگ بیضه همراه است. به نظر این تخریب با گذشت زمان پیشرونده است. ترمیم واریکوسل تنها با بهبود اسپرماتوژنز همراه بوده ولی فعالیت سلولهای لیدیگ قابل برگشت نیست. واریکوسل در حال حاضر قابل درمان ترین علت ناباروری به روش جراحی شناخته می شود.


علت شناسی

حدود 90% موارد واریکوسل در سمت چپ می باشد. علت برگشت خون در ورید های طناب اسپرماتیک است. که می تواند به سه دلیل باشد: افزایش فشار وریدی در وریدهای کلیه چپ، اناستوموز (اتصال) وریدهای جانبی و دریچه های وریدی ناقص در ورید اسپرماتیک.


تشخیص

ازبیماران دارای واریکوسل باید شرح حال دقیقی از سابقه بیماری ها و مسائل باروری گرفته شود. بیمار باید معاینه دقیق شود و حداقل 2 بار ازمایش اسپرم انجام دهد. معاینه فیزیکی مهمترین قسمت در تشخیص است و باید هم در وضعیت خوابیده و ایستاده انجام شود.

واریکوسل دارای سه درجه می باشد:

 

درجه بندی واریکوسل
 
 
درجه
 
یافته معاینه
I (کوچک)
قابل لمس تنها با مانور والسالوا
II (متوسط)
قابل لمس بدون نیاز به مانور والسالوا
III (بزرگ)
قابل رویت از روی پوست
 
 
میزان موفقیت ترمیم واریکوسل به درجه واریکوسل قبل از عمل بستگی دارد. هر چه واریکوسل بزرگ تر باشد احتمال بدتر شدن کیفیت اسپرم بیشتر است. البته ترمیم واریکوسل شدیدتر با احتمال بهبود کیفیت اسپرم بیشتری نسبت به ترمیم واریکوسل خفیف تر همراه است.

 گرچه معاینه فیزیکی روش استاندارد طلایی تشخیص است، تشخیص واریکوسل به طریقه رادیولوژیکالی هم امکان پذیر است. استفاده از سونوگرافی و روش داپلر رنگی، اسکن هسته ای و ونوگرافی از جمله این روش ها است. در سونوگرافی قطر ورید 3.5 میلی متر یا بیشتر به معنی وجود واریکوسل واضح می باشد.

واریکوسل ساب کلینیکال موردی است که معاینه طبیعی است و واریکوسل تنها از طریق رادیولوژی شناسایی می شود. مطالعات نشان می دهدکه واریکوسل ساب کلینیکال تاثیری بر روی قدرت باروری ندارد و ترمیم آن باعث افزایش باروری نمی شود .


معیار های درمان

یک مرد نابارور دارای واریکوسل زمانی کاندید جراحی واریکوسل می باشد که تمام معیار های زیر را داشته باشد :

1.       این جفت به عنوان نابارورشناخته شوند.
2.       همسر بیمار از نظر قدرت باروری طبیعی باشد یابیماری قابل درمانی داشته باشد .
3.       واریکوسل در معاینه قابل مشاهده یا لمس باشد ، یا درصورت مشکوک بودن توسط سونوگرافی تایید شده باشد.
4.       مرد آزمایش اسپرم غیر طبیعی داشته باشد
 مردان بالغ دارای واریکوسل و آزمایش اسپرم غیرطبیعی که در حال حاضر مجرد هستند یا فعلا قصد بچه دار شدن را ندارند، می توانند به اختیار تحت جراحی واریکوسل قرار گیرند.

 در مرد بالغ دارای واریکوسل در صورتی که در معاینه، کوچک شدن بیضه یک طرفه ناشی از واریکوسل مشاهده شود، کاندید جراحی می باشد. درصورتی که بیضه اندازه طبیعی داشته باشد، فرد باید معاینه سالیانه بیضه انجام دهد.

 

عواقب بیماری ودرمان
 

واریکوسل با گذشت زمان به طور پیشرونده باعث کاهش فعالیت بیضه می شود. گرچه مطالعات نشان می دهد با ترمیم واریکوسل می توان باعث بهبود بخشی از آسیب گذشته و جلوگیری از بدتر شدن کارکرد بیضه در آینده شد.

در یک مطالعه دیده شده که 10% مردان دارای واریکوسل که هیچ درمانی نگرفته اند درطی 1 سال حاملگی خودبخودی در همسرشان داشته اند، و در مقایسه در گروهی که جراحی واریکوسل کرده بودند این رقم به 60% رسیده بود. دریک مطالعه برروی 1500 بیمار که تحت جراحی واریکوسل قرار گرفتند دیده شده که در 43% از این جفت ها در سال اول و 69% در سال دوم حاملگی روی داده است.

بسیاری ازمطالعات نشان می دهد میزان حاملگی بعد از جراحی در مواردی که غلظت اسپرم قبل از عمل
بالاتر از 5 میلیون اسپرم در هر میلی لیتر بوده بیشتر می باشد.


روش های جراحی و درمان



·         رتروپریتونئال  «شکمی»
·         اینگوینال
·         لاپاراسکوپیک
·         میکروسکوپیک
·         درمان رادیوگرافیک
 
 

عوارض جراحی واریکوسل در تکنیک های مختلف
 
 
تکنیک جراحی
 
حفظ شریان
 
خطر ایجاد هیدروسل (%)
 
عود (%)
رتروپریتونئال  «شکمی»
خیر
 
7
 
11-15
اینگوینال
خیر
 
3
 
9-14
لاپاراسکوپیک
بله
 
5-8
10
رادیوگرافیک
بله
 
0
30
میکروسکوپیک
بله
 
0
 
<2
 

پی گیری بعد ازدرمان

آزمایش انالیز اسپرم باید 4 ماه بعد از جراحی واریکوسل انجام شود. آنالیز اسپرم باید در طی سال اول تا زمان رسیدن به حاملگی به صورت منظم انجام شود.
. اگر واریکوسل باقی مانده باشد یا عود کند، ونوگرافی اسپرماتیک می تواند انجام شود تا محل وریدهای باقی مانده شناسایی شود .